患有Graves病的母亲孕期甲亢的发生率为0.1%-2.7%,其后代出现一过性GD的概率大约在2%-20%。GD的致病性抗体TRAb属于IgG抗体,能够通过胎盘屏障影响胎儿。一般胎儿的甲状腺在孕7周时开始发育,在孕10-12周时即可合成甲状腺激素,在孕25周时,甲状腺功能基本成熟。刺激性TRAb跨越胎盘进入胎儿体内,可能导致胎儿宫内或出生后甲亢。 胎儿甲亢最常见于妊娠晚期,主要症状包括心动过速、心衰、胎儿宫内发育迟缓、早产、颅缝早闭。有症状的胎儿甲亢,可以通过母亲服用抗甲状腺药物(ATDs)治疗。新生儿GD的症状和体征则比较多样,包括偶然发现的甲状腺肿、低出生体重、眶周水肿、眼睑收缩、高热、易激惹、腹泻、喂养困难、生长缓慢、心动过速、心功能不全、高血压、肝脾大、血小板减少等。症状和体征多不特异,常被误诊为先天性病毒感染或脓毒症,而忽视新生儿甲亢的诊断,导致死亡率高达20%。 正常的甲状腺激素水平是新生儿大脑发育所必须的,因此,对于新生儿GD的治疗目前仍存在争议。尚没有关于管理这类新生儿的指南共识,最近发表在儿科学(Pediatrics)杂志上的文章拟通过文献综述的方法,总结相关研究进展以指导临床医生管理新生儿GD。 1. 母亲TRAb水平与新生儿甲亢的相关性? 有文献显示,母亲与新生儿的TRAb水平密切相关,母亲在妊娠晚期TRAb抬高,有73%的新生儿TRAb也明显抬高。美国内分泌协会推荐,对于患有或曾经患有GD或之前曾有子代患有新生儿GD的母亲,应检测妊娠20-24周时母亲的TRAb水平。建议如果母亲TRAb阴性,新生儿不需要进行GD相关的随访;若母亲TRAb阳性或未检测,应考虑新生儿存在甲亢风险。 2. 脐带血TRAb水平检测是否有用? 有研究证实脐带血TRAb阳性与新生儿发生甲亢的可能性有关,而抗体阴性则新生儿发生甲亢的风险很小或没有。尽管脐带血可以提供重要的临床信息,由于血样的周转时间较长,可能会影响到TRAb水平的检测。因此,如果能尽快的检测脐带血TRAb水平,抗体结果阴性的新生儿可以不进行随访。 3. 脐带血TSH与fT4能否预测新生儿甲亢? 脐带血TSH和fT4反映的是胎儿的甲状腺功能,并不能预测新生儿的甲状腺功能。因此,脐带血TSH和fT4的水平并不能预测新生儿甲亢。 4. 对于存在风险的新生儿何时检测TSH和fT4水平? 明显的新生儿甲亢可能在一出生即出现,然而,由于母亲使用抗甲状腺药物治疗,新生儿甲亢的启动可能延迟。大约95%的新生儿会在出生后的1-29天内出现症状,并且大多数在出生后的第二周被诊断。一般建议在出生后3-5天进行甲状腺功能检测,如果在正常范围,则在出生后10-14天,复查甲状腺功能。两周后仍无异常,则不再进行常规检测。在出生后4周、2月、3月时,应进行临床评估以便筛查少数症状延迟的患者。不过也应注意TSH和fT4水平在实验分析中可能受各种因素的影响。 5. 母亲的抗甲状腺药物会影响新生儿的表现吗? 抗甲状腺药物(ATDs)能够通过胎盘屏障,会延迟新生儿的甲亢表现。此外,抗甲状腺药物也可以通过母乳少量进入胎儿体内,导致新生儿的甲亢诊断延迟。在哺乳期,PTU剂量<300 mg/d,甲巯咪唑MMI<20-30 mg/d,不会破坏新生儿甲状腺功能,被认为安全可靠。尽管ATDs可能延迟新生儿甲亢表现,第一次甲状腺功能检测仍要在新生儿出生后3-5天内完成。 6. 开始进行治疗的临床指征有哪些? 为了避免可能的短期(心衰)和长期(颅缝早闭和智力损害)并发症,在甲亢症状出现时就应该开始治疗。尚不清楚对于生化指标异常的无症状患者是否开始治疗。治疗药物可以选择甲巯咪唑,但起始剂量尚缺乏共识,常用剂量一般0.2-0.5 mg/kg/d。对于足月儿,推荐甲巯咪唑0.625 mg,每日两次(对于3 kg左右的新生儿,0.4 mg/kg/d)。需每周进行生化和临床评估,直到疾病稳定。对于交感神经兴奋的患儿,如高血压、心动过速和喂养困难,可以加用心得安2mg/d,分两次服用,持续1-2周。住院治疗的患者,应保证足够的液体和卡路里补充和稳定体温。血流动力学不稳定、呼吸困难或心力衰竭的患者,需在NICU治疗,可以考虑波尼松龙2 mg/kg/d短期使用。 7. 抗甲状腺药物治疗需要持续多久? 因母亲GD导致的新生儿甲亢多为自限性,持续时间主要由母亲来源的TRAb在新生儿循环中的清除率决定。TRAb的半衰期大约12天,根据体内的TRAb水平,新生儿GD通常在出生后6个月内缓解。在治疗期间,应该每周检测甲状腺功能,直到激素水平稳定,随后每两周检测一次,治疗一般持续1-2月。 8. 新生儿甲状腺功能是否存在其他的异常? 母亲患有GD的新生儿,除了可能发生新生儿甲亢外,还可能出现一过性甲状腺功能减退、一过性高甲状腺激素血症。临床医生应熟悉甲减的症状,包括喂养困难、疲倦、黄疸持续、肌张力减退、皮肤干燥、腹胀、囟门大、脐疝、生长缓慢等。当甲减诊断确定后,应给予左旋甲状腺素10 μg/kg/d进行治疗。 由于母亲GD引起的新生儿甲亢需要早期的诊断和治疗,以预防潜在的高死亡风险。希望通过本文献综述能够有助于临床医生管理这类患者。
相信很多爸爸妈妈知道安抚奶嘴(Pacifiers or soothers),但心存疑虑,能不能用?本期参考美国和加拿大儿科学会的指南,对这个问题进行说明。 一、安抚奶嘴的作用 如果追溯历史,安抚奶嘴已经使用了数千年,使用过的材质包括陶土、银、珍珠、珊瑚等,现在常用橡胶、硅胶或者乳胶。2001年加拿大报道婴儿至少使用过一次安抚奶嘴的比例大约85%。15年过去了,虽然有许多宣传认为安抚奶嘴对婴儿不利,但欧美国家婴儿使用安抚奶嘴的比例仍在60-70%。 1、顾名思义,安抚奶嘴有安抚婴儿的作用,终止婴儿的哭闹。 2、安抚奶嘴具有镇痛的作用。在婴儿经受小型操作和穿刺时,使用安抚奶嘴可以很好地减轻痛苦。 3、安抚奶嘴能降低婴儿猝死综合征(SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME)。美国儿科学会建议婴儿入睡时使用安抚奶嘴可减少发生婴儿猝死综合征的风险,婴儿入睡后如果吐出安抚奶嘴,则不应该再让婴儿含着安抚奶嘴。同时建议一个月以内母乳喂养的婴儿避免使用安抚奶嘴以减少其不良影响(干扰母乳喂养)。安抚奶嘴的这个作用可能是婴儿不容易翻到俯卧位、提高婴儿的觉醒程度、吸吮维持呼吸道通畅、减少胃食道反流等。 4、安抚奶嘴对早产儿的作用包括 A、缩短早产儿的住院时间。住院的早产儿使用安抚奶嘴很常见。虽然安抚奶嘴并不会加快体重增长和疾病的恢复,但可能促进肠道蠕动,减少胃食道反流,早产儿出院会提前。 B、发育的需要。使用安抚奶嘴称为非营养性吸吮(non-nutritive sucking),是早产儿发育护理中的重要组成部分。 C、早产儿使用安抚奶嘴没有发现副作用。 D、促进肠道的发育,提早达到全胃肠营养。 二、使用安抚奶嘴的坏处 1、安抚奶嘴干扰母乳喂养 WHO在爱婴医院里推行的十项成功母乳喂养守则(Ten Steps to Successful Breastfeeding)里建议,不要使用人工奶嘴和安抚奶嘴。因为有几项观察性研究认为,安抚奶嘴可能导致婴儿发生奶头混淆(nipple confusion),导致过早终止母乳喂养(early weaning)。为此加拿大魁北克省的蒙特利尔市进行了一项临床随机对照研究,发现无论是否使用安抚奶嘴,两组的过早终止母乳喂养率并没有差异。因此推测使用安抚奶嘴者更可能遇到母乳喂养困难,发生过早终止母乳喂养,但并非其真正的原因。 可能大家在电视上经常看到欧美国家的婴儿嘴里含着安抚奶嘴招摇过市,其使用率远远高于我国。但美国6个月内纯母乳喂养率可以达到39%,我国只有16%多一些。可见,安抚奶嘴和早期终止母乳喂养并没有直接的因果关系。当然这里面还有一个干扰因素:我国的产假只有三个半月。 2、安抚奶嘴导致中耳炎 说到中耳炎,大家是否相信,70%的人曾经患过。一般认为,安抚奶嘴的吸吮可以削弱咽鼓管的功能,改变中耳的压力。有调查发现,使用安抚奶嘴的儿童40%有慢性中耳炎。许多研究也认为使用安抚奶嘴是发生中耳炎的危险因素。芬兰做了一项大型的研究,对其中一组婴儿的父母给予安抚奶嘴的负面咨询,但这组婴儿使用安抚奶嘴的比例仍高于对照(68% vs 66.5%),但是,该组婴儿的中耳炎发生率反而下降了29%(可能父母对这个问题的关注更多),因此可能合理的使用安抚奶嘴反而使中耳炎下降。由于10个月以后的婴儿发生中耳炎的危险非常低,10个月以内使用安抚奶嘴并没有导致中耳炎的担心。还有一点,如果安抚奶嘴可能导致过早终止母乳喂养,则可能会是增加中耳炎的因素,因为母乳喂养可以减少中耳炎。另外还有一些调查显示,大约一半的安抚奶嘴上可培养出细菌,最常见的细菌是A组溶血性链球菌,而中耳炎的主要致病菌为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌。 3、安抚奶嘴影响牙床发育 安抚奶嘴对牙齿的影响主要为引起龋齿、上下牙床咬合不正和牙龈萎缩。如果婴儿使用安抚奶嘴超过5岁或者使用带甜味的安抚奶嘴,则容易发生这些问题。有一些研究发现,如果使用安抚奶嘴超过2岁和3岁,会比在1岁时停止使用者对牙齿的影响要大。可见,使用的时间越长,对牙齿发育的影响越大。此外,如果婴儿有吮拇指的习惯,建议最好使用安抚奶嘴,因为戒除安抚奶嘴要比吮拇指要容易的多。 三、我对安抚奶嘴的建议 1、早产儿使用安抚奶嘴有好处,不应该有太多的顾虑。 2、对于普通婴儿来说,是否使用安抚奶嘴,是父母的选择。 3、如果有中耳炎,则不应该使用安抚奶嘴。 4、使用安抚奶嘴可能干扰母乳喂养,建议在过了新生儿期(一个月龄后)使用。 5、1岁以后尽量停止使用安抚奶嘴,避免中耳炎和口腔发育的风险。 6、安抚奶嘴要选用安全的材质,合适的尺寸,不会导致婴儿误吸和噎着。 7、不要用奶瓶的奶嘴代替安抚奶嘴。 本文系张玉东医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
维生素D缺乏是全球各国共同存在的营养问题,维生素A缺乏是集中在亚非拉国家的营养问题,对于中国婴幼儿/儿童来说,维生素A和维生素D缺乏都非常普遍,因此,给婴幼儿补充维生素AD制剂是预防这两种营养素缺乏症最直接有效的方式。尤其在过敏和感染性疾病高发的春夏交替季节,科学合理地补充维生素AD制剂可有效提高婴幼儿抵抗力,降低疾病的发生率,同时保证骨骼的正常生长发育。 关于补充维生素AD的安全性,一直是家长们关心和担心的问题,担心每天给孩子补充会出现过量风险,这种担忧给基层儿保工作带来一定难度。本文将就维生素AD的安全性进行归纳和分析。 提到安全性,不得不提到一个营养学概念——可耐受最高摄入量(UL),在《中国居民膳食营养素参考摄入量(2013版)》中对营养素UL的定义是“平均每日摄入营养素的最高限量”,并强调UL对健康人群中的敏感人群也不会造成任何风险,所以,UL并不能用来评估群体中营养素摄入过多而产生毒副作用的危险性。简言之,UL并不等于中毒剂量,而是一个绝对安全的剂量上限,一般营养素的中毒剂量是UL的几倍甚至几十倍。 对于营养素合理的摄入量营养学上是用“推荐摄入量(RNI)”来衡量的,它是指可以满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中绝大多数个体(97%~98%)需要量的某种营养素摄入水平,我们可以把它理解为某种营养素摄入充足的一个最基本剂量。 那么,对于某种营养素来说,安全并且有效的摄入范围就应该在RNI和UL之间,既能保证几乎所有个体的营养需求,又不会存在任何过量风险。 回到维生素AD的问题,在众多的营养素中,维生素A和维生素D在促进婴幼儿骨骼发育、免疫功能、视力发育等方面发挥着重要作用。具体而言,维生素A有助于保持呼吸道黏膜完整性,增强上皮组织的防御能力,并可提高免疫细胞功能、促进抗体的生成;维生素D是保证钙质吸收的必要条件,同时也是人体重要的免疫调节剂,维生素D缺乏或不足可能导致佝偻病、感染和自身免疫性疾病的发生。《中国居民膳食营养素参考摄入量(2013版)》分别对维生素A和维生素D的RNI和UL是这样制订的: 表:中国婴幼儿膳食脂溶性维生素参考摄入量(单位:转换为国际单位IU) 人群 维生素A 维生素D RNI UL RNI UL 0岁~ 1000 2000 400 800 0.5岁~ 1166 2000 400 800 1岁~ 1033 2333 400 800 4岁~ 1200 3000 400 1200 备注:由于维生素A原类胡萝卜素的毒性很低,因此UL不包括来自膳食维生素A原类胡萝卜素的量。 考虑到维生素A和维生素D是婴幼儿生长发育所必需的营养素,而在我国,这两种营养素摄入不足的问题非常普遍,严重影响着婴幼儿健康生长发育。造成这种问题的原因包括: 1、由于婴幼儿生长发育迅速,且饮食结构相对单一,不能像成人一样能从食物中获取丰富的营养物质,无论是母乳喂养还是人工喂养,婴幼儿摄取到的维生素A和维生素D含量均较低,难以满足其生长发育需求。 2、维生素D主要来源是通过阳光中的紫外线照射人的皮肤自身合成,而人体合成维生素D的量受皮肤暴露面积、时间、季节、气候、云层、空气污染、纬度、起居环境、肤色、防晒措施、衣着、年龄等多种因素影响。我国大部分地区空气污染问题严重,此外高楼遮挡、纬度条件限制等因素,加之能提供维生素D的食物种类又非常少,因此我们儿童整体维生素D水平偏低。 3、维生素A虽然在一些天然食物中含量相对丰富,主要存在于动物肝脏或以维生素A原形式存在于深色蔬菜中(如胡萝卜、甘薯、菠菜、西兰花),但由于肝脏属于解毒器官,婴幼儿不宜过多食用,而深色蔬菜中的维生素A原(β胡萝卜素)只有在脂类参与的情况下才能被机体吸收,且吸收率只有不到1/12,因此,婴幼儿人群中维生素A缺乏问题也很突出。 因此,预防性补充维生素AD对于中国婴幼儿人群来说非常有必要,能够有效补充饮食中无法获取的维生素A和维生素D,维持婴幼儿正常的生长发育。 根据我国婴幼儿维生素A和维生素D缺乏流行病学调研结果,以及《儿科学》、《儿童微量营养素缺乏防治建议》、《亚临床状态维生素A缺乏防治方案》、《维生素D缺乏性佝偻病防治建议》、《中国国家处方集(儿童版)》等多重权威推荐,建议补充剂量如下:婴幼儿应每日补充维生素AD制剂,1岁以内婴儿推荐剂量为维生素A 1500 IU、维生素D 500 IU,1-3岁幼儿推荐剂量为维生素A 2000 IU、维生素D 700 IU,以满足不同年龄段宝宝的营养需要。 那么,根据《中国居民膳食营养素参考摄入量(2013版)》可以得出结论:0-1岁婴儿安全且有效的预防剂量为维生素A 1000-2000 IU,维生素D 400-800 IU;1-3岁幼儿安全且有效的预防剂量为维生素A 1033-2333 IU,维生素D 400-800 IU。而我国医生推荐给孩子服用的维生素AD制剂(以伊可新为代表)不但符合上文中的权威推荐剂量,更在安全合理的剂量范围内,每天服用是有效且安全的。 对于维生素AD的中毒剂量,《儿科学》中也有明确说明: 中毒剂量 相当于伊可新(绿)的量 维生素A 急性中毒:一次剂量大于30万单位 慢性中毒:5-10万单位/日,连续服用6个月以上。 急性中毒:一次服200粒 慢性中毒:每天33-66粒连服6个月 维生素D 每日服用2-5万IU,连续数周或数月 每天40-100粒,连服数周或数月 综上所述,按照说明书要求每天服用一粒维生素AD制剂,是不会给婴幼儿造成任何过量风险的。
很多小儿呼吸科医生都有这样的接诊经历: 患儿A,3岁,症状有喉喘鸣、犬吠样咳嗽、流涕、发热、可见三凹征; 患儿B,2岁,家长主诉突然出现喉喘鸣,无发热,无变态反应疾病史,可见三凹征,在患儿身边发现吃剩的花生; 患儿C,6月龄,家长主诉约4个月前患儿出现喉喘鸣,饮食易呛咳,患儿洗澡受凉、处于激惹状态时症状加重,“似乎喉咙里总有一口痰”; 还可以有患儿D、患儿E等; 他们共同的症状是“喉喘鸣”,但却有不同的病因,患儿A可能是喉炎伴喉梗阻,患儿B也许是呼吸道异物,患儿C要考虑喉软骨发育不良。所以,“喉喘鸣”只是一个临床症状,我们要通过其找出病因。 认识喉喘鸣 喉喘鸣是由于喉或气管发生阻塞,患者用力呼吸,气流通过喉或气管狭窄处发出的特殊声音。根据气道阻塞的部位不同,喉喘鸣多是吸气性,但也可出现在吸气和呼气两个时相中(此时称为双相性喘鸣);可以是急性发病,也可以是慢性发病;病因可以是先天性,也可以是获得性;阻塞的原因可以是气道管腔内,也可以是外压性;气道阻塞部位可以位于气道的任何部位(鼻、咽、喉及气管)。常见引起喉喘鸣的疾病有喉软骨发育不良、急性喉炎或急性喉气管支气管炎、呼吸道异物、声带麻痹、外伤狭窄、喉乳头状瘤、喉水肿、急性会厌炎、声门下血管瘤、先天性喉狭窄及喉蹼等。 喉喘鸣的治疗方法 每种造成喉喘鸣的疾病都应有自己的个性化治疗方法。 首先,要根据病情危急程度决定哪些患儿需要紧急救治,哪些需要择期治疗; 其次,选择治疗手段;如在急性喉炎喉梗阻I度或II度时多使用药物治疗,但当达至III度或Ⅳ度时则需行气管切开术;呼吸道异物最终需行纤维支气管镜术取出,但早期当患儿炎症很重时,往往需要药物控制炎症后再考虑手术治疗;喉软骨发育不良,轻中度的患儿可考虑保守治疗(控制胃食管反流、预防上呼吸道感染、调整喂养方式及补充钙剂和鱼肝油等),而重度患儿需要考虑手术治疗或无创正压通气等。 不过说了这么多,当孩子出现喉喘鸣的时候,家长朋友们也不要过分的担忧,其实喉喘鸣最普遍的原因还是跟孩子喉软骨的发育有关,孩子本身整个呼吸道的黏膜、组织都比较柔嫩,而当感染发生的时候就有可能会加重孩子咽喉部及气管周围的组织松弛程度,家长就会老是感觉孩子的喉咙中“呼噜呼噜的”,像是有口痰吐不出来。这个时候我们需要做的就是在治疗孩子感染的同时,注意及时给孩子补充钙剂及鱼肝油,促进喉软骨的发育,而同时随着孩子年龄的长大,这种喉喘鸣的情况也会逐渐的减少。